Главная » Статьи » Положения

Правовые аспекты проведения предрейсовых медицинских осмотров

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ.
Проведение предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров предусмотрено Федеральным законом России «О безопасности дорожного движения». Об этом сказано в ст. 23.1, а в главе 20 п. 1 отмечено также, что «организовать и проводить с привлечением работников здравоохранения предрейсовые медицинские осмотры водителей, мероприятия по совершенствованию водителями навыков оказания доврачебной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» обязаны юридические лица и индивидуальные предприниматели при осуществлении ими деятельности, связанной с эксплуатацией транспортных средств.
В соответствии с Законом, медицинское обеспечение безопасности дорожного движения заключается в обязательном медицинском освидетельствовании и переосвидетельствовании кандидатов в водители и водителей транспортных средств, проведении предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств, оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП, обучении участников дорожного движения, должностных лиц органов внутренних дел Российской Федерации и других спецподразделений, а также населения приемам оказания доврачебной помощи лицам, пострадавшим в ДТП.
Методика проведения предрейсовых медицинских осмотров изложена в инструкции о проведении предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств (приложение № 9 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 29 сентября 1989г. № 555).
Подготовка медицинских работников к проведению предрейсовых медицинских осмотров проводится в соответствии с программой подготовки медицинского персонала по вопросам проведения предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств (приложение №8 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №308 от 14.07.2003 года). Подготовка осуществляется областными, краевыми, республиканскими, городскими наркологическими диспансерами (больницами).
При проведении предрейсовых медицинских осмотров нередко возникает ряд правовых вопросов для ответа на которые необходимо знать требования действующих законодательных актов Российской Федерации. Бывают случаи, когда к медицинскому работнику, проводящему предрейсовый осмотр, представитель администрации приводит работника не являющегося водителем и просит освидетельствовать его для установления состояния опьянения. Имеет ли право проводить такое освидетельствование работник, проводящий предрейсовый осмотр? Нет, не имеет. В приложении № 3 вышеназванного приказа Минздрава РФ №308 и в других нормативных документах, посвященных вопросу освидетельствования, указано, что медицинское освидетельствование на состояние опьянения проводится в организациях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ и услуг.
Напомним, что медицинский работник, проводящий предрейсовый осмотр, не ставит штамп «допущен к рейсу» в путевом листе при получении положительных результатов индикаторных проб на алкоголь в выдыхаемом воздухе. Напомним также, что порог индикации наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе около 100-150 мкг алкоголя на 1 литр воздуха или в перерасчете на концентрацию алкоголя в крови 0,2-0,3 промилле.
В то же время состояние алкогольного опьянения, заключающегося в появлении нарушения физиологических функций и работоспособности человека (нарушения речи, походки, координации движений и др.), начинает проявляться при концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе 400-450 мкг/л или 0,8-1,0 промилле в пересчете на концентрацию в крови.
Что же может в описанной ситуации сделать медицинский работник, проводящий предрейсовые осмотры? По распоряжению администрации он может провести осмотр работника, провести исследование выдыхаемого им воздуха и при наличии в нем паров алкоголя разрешенными Минздравом РФ методами и составить протокол, с описанием результатов всех проделанных исследований не вынося никакого заключения (также как и в протоколе обследования водителя по результатам предрейсового медицинского осмотра).
Отметим, что при трудовых конфликтах имеет значение именно состояние опьянения, т. к. пунктом 6 «б» статьи 81 Трудового Кодекса РФ установлено, что трудовой договор по инициативе работодателя может быть расторгнут при появлении работника на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
Следует иметь в виду требование еще одного Закона, это Федеральный Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», подписанный Президентом 08.01.1998г. № 3-ФЗ. Статьей 44 этого закона установлен порядок направления на медицинское освидетельствование и проведения освидетельствования лица, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения, либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача.
Медицинское освидетельствование такого лица проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ и услуг, обычно в кабинетах по медицинскому освидетельствованию, по постановлению судей, прокуроров, следователей, органов дознания.
Заканчивая раздел, посвященный законодательным актам, хотелось бы подробно остановиться на требованиях Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и постановлении Правительства Российской Федерации от 26 июня 2008г. №475 об утверждении правил освидетельствования водителя для установления состояния опьянения. В 2008 году в требованиях Кодекса и Правил впервые появился количественный критерий для вынесения заключения об алкогольном опьянении.
Корме того, этими же актами установлено, что освидетельствование на состояние алкогольного опьянения проводится должностными лицами, которым предоставлено право надзора и контроля за безопасностью дорожного движения и эксплуатации транспортного средства, освидетельствование проводится с использованием технических средств измерения, обеспечивающих запись результатов исследования на бумажном носителе.
Как уже упоминалось выше, под состоянием опьянения считается наличие абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на один литр крови или 0,15 и более миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха. Напомним, что уровень индикации алкоголя индикаторами, применяемыми при проведении предрейсовых осмотров, около 0,2-0,3 промилле или 0,1-0,15 миллиграмм на один литр выдыхаемого воздуха. Таким образом, при концентрации алкоголя в диапазоне от 0,2 до 0,3 промилле работник ГИБДД не признает водителя пьяным, а медицинский работник, проводящий предрейсовый осмотр не должен допустить его к управлению транспортным средством.
Наряду с освидетельствованием работниками ГИБДД предусмотрено также проведение медицинского освидетельствования.
Направлению на медицинское освидетельствование на состояние опьянения водитель транспортного средства подлежит:
а) при отказе от прохождения освидетельствования на состояние опьянения;
б) при несогласии с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения;
в) при наличии достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
3. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
Порядок проведения предрейсовых медицинских осмотров определен вышеупомянутой инструкцией (Приложение №9 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 29 сентября 1989г. № 555).
В настоящее время осмотры производятся в основном медицинским персоналом на хозрасчетной основе по договорам автопредприятий с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на проведение этого вида деятельности. К проведению предрейсового медицинского осмотра допускаются медицинские работники, прошедшие подготовку в соответствии с программой, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003г. № 308 (Приложение № 8).
В ходе предрейсовых медицинских осмотров систематически обследуется весь водительский состав, а также выявляется группа лиц, требующих более тщательного контроля. Эта группа формируется как по медицинским, так и по социальным показаниям. Среди медицинских показаний на первом месте гипертоническая болезнь, а также другие хронические болезни.
Из социальных показаний к включению в «группу повышенного риска аварийности» прежде всего, следуют:
n  прогулы и другие нарушения трудовой дисциплины;
n  сведения о систематическом пьянстве водителя;
n  факты отстранения от работы при предрейсовых осмотрах из-за нетрезвого состояния.
При предрейсовых медицинских осмотрах проводится:
·  сбор анамнеза;
·  измерение температуры тела (по показаниям);
·  измерение артериального давления (по показаниям);
·  определение пульса (по показаниям);
·  реакция на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе одним из принятых методов, при положительной пробе на алкоголь проводятся исследования другим методом, а также повторно, через 20 минут обоими методами.
Обследование водителей проводится как при дневном свете, так и при искусственном освещении. При осмотре обращается внимание на состояние кожных покровов, языка, слизистых оболочек полости зева, губ, глаз с целью выявления отклонения от их обычного вида (бледности или покраснения, синюшности или желтушности, отечности лица или обложенности языка и др.), наличие запаха алкоголя. При опросе интересуются самочувствием осматриваемого, его жалобами, продолжительностью сна и отдыха перед выходом на работу.
Определение основных функциональных показателей у осматриваемого производится по показаниям и заключается в измерении частоты пульса, уровня максимального и минимального артериального давления, температуры тела.
Температура тела человека (как показатель теплового состояния организма) остается при любых условиях относительно постоянной. Термометрию проводят, как правило, в подмышечной области, в которой термометр должен удерживаться не менее 10 минут. Перед помещением термометра в подмышечную впадину кожу в ней тщательно вытирают от пота, так как жидкость, во-первых, плохо проводит тепло от кожи к термометру и, во-вторых, испарение пота отнимает часть тепла. Температура тела, измеренная в подмышечной области здорового человека, колеблется в пределах 36,0-37,0.
Показатели пульса и артериального давления являются важнейшими параметрами, характеризующими кровообращение. Они изменяются в соответствии с потребностями организма, а также возрастом, что является одной из приспособительных реакций организма.
Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличивать вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента.
Для точного определения систолического артериального давления (САД) при минимальном дискомфорте для пациента, а также для предупреждения «аускультативного провала», следует:
а) определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина САД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение;
б) продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжету до 60 мм. рт. ст, затем нагнетать по 10 мм. рт. ст. до исчезновения пульсации;
в) сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм. рт. ст. в сек. Зарегистрировать уровень АД, при котором вновь появляется пульс;
г) полностью стравить воздух из манжеты.
Обычно нагнетают воздух в манжетку с превышением цифр, при которых исчез пульс или прекратилось выслушивание тонов, на 20-30 мм рт. ст.
Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому артериальному давлению (ДАД). Если ДАД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях — на протяжении 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволяет избежать определения ложно повышенного ДАД при возобновлении тонов после аускультативного провала. Артериальное давление здорового человека зависит от возраста и согласно сведениям, опубликованным в Большой медицинской энциклопедии и классификации уровней АД (WHO\ ISH), считается нормальным при колебаниях в покое в следующих пределах:
 
Возраст (лет)    Значение артериального давления (мм рт. ст.)            
    максимальное    минимальное            
17-20    100-120    70-80            
21-60 и старше    до 140    до 90         
Допуск к работе лиц, страдающих гипертонической болезнью, осуществляется строго индивидуально по рекомендации их лечащего врача.
Исследование пульса проводится обычно на предплечья, у основания большого пальца. Это связано с тем, что проходящая в этом месте лучевая артерия располагается непосредственно под кожей. Основной метод исследования артериального пульса – пальпация, которая позволяет определить и охарактеризовать следующие свойства:
·  ритмичность;
·  частоту;
·  дефицит пульса;
·  напряжение пульса;
·  наполнение пульса;
·  величину пульса.
Пальпацию начинают с исследования пульса на обеих руках. В норме он одинаков. Если пульс одинаков на обеих руках, то его характеристики определяют на одной руке. При наличии различного пульса на обеих руках исследование его характеристик проводят на той стороне, где они выражены лучше.
У одного и того же человека в зависимости от времени принятия пищи, движений, глубины дыхательных экскурсий, психического состояния, положения тела частота пульса постоянно изменяется. Однако у здорового человека частота пульса в пределах 60-90 в минуту.
После осмотра на путевых листах водителей ставится штамп «Допущен к рейсу» и подпись медицинского работника.
Штамп не ставится при:
n  выявлении признаков временной нетрудоспособности. К ним относятся наличие признаков острого или обострение хронического заболевания (повышение температуры тела выше 37 гр. С, жалобы на плохое самочувствие, общую слабость, головную или зубную боль, острое заболевание глаз, боли в области уха, в грудной и брюшной полости и др.), повышение или понижение частоты пульса и артериального давления, выходящие за величину нормальных показателей. В этих случаях водитель направляется на прием к врачу;
n  положительных пробах на алкоголь в выдыхаемом воздухе.
Напомним, что чувствительность к алкоголю качественных химических проб (трубка Мохова-Шинкаренко, трубка Контроль трезвости) составляет 0.2-0.3 промилле. Такой же порог чувствительности установлен и в разработанных в СССР индикаторах паров алкоголя в выдыхаемом воздухе: АГ-1200, Алкотестер 02-МЕТА.
Поскольку все перечисленные средства не избирательны к алкоголю, факт употребления алкоголя принято подтверждать минимум двумя положительными пробами, например, применяя индикатор АГ-1200 и трубку Контроль трезвости. При этом через 20 минут производят еще одну пробу каждым из этих методов для страховки работника, производившего исследование, т. к. положительный результат этой отставленной по времени пробы подтверждает отсутствие фиксированного во рту алкоголя, на что впоследствии может ссылаться обследуемый.
При несогласии с результатом осмотра водитель может обратиться в медицинское учреждение за медицинским освидетельствованием, которое проводится в специализированных кабинетах медицинского освидетельствования и в иных лечебно-профилактических учреждениях, имеющих разрешение на выполнение этого вида деятельности согласно лицензии. Освидетельствование проводится по обоснованному письменному заявлению освидетельствуемого, а также по направлению должностных лиц учреждений, предприятий и организаций (по письменному направлению с печатью организации).
4. ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ КАБИНЕТОВ МЕДИЦИНСКИХ
ОСМОТРОВ
Требования к помещению и примерный табель оснащения кабинета предрейсовых медицинских осмотров (ПРМО)
I. ПРМО проводится в помещении, которое должно соответствовать действующим санитарным нормам;
располагаться на территории предприятия, желательно на первом этаже здания;
быть оборудовано связью (телефонной, селекторной) с дежурным по предприятию (диспетчером)
II. Кабинет ПРМО должен быть оснащен мебелью и медицинским оборудованием согласно следующему перечню:
кушетка медицинская,
стол письменный,
стулья,
настольная лампа,
шкаф для одежды фельдшера,
холодильник,
тонометр (2 шт.),
стетофонендоскоп,
термометры медицинские (3 шт.),
секундомер (2 шт.),
шпатели металлические - по потребности,
приборы для индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе - не менее двух типов: индикаторов паров алкоголя АГ-1200, Алкотестер или индикаторные трубки контроля трезвости Мохова-Шинкаренко и др.,
чемодан-укладка с набором медикаментов и изделий медицинского назначения для оказания неотложной медицинской помощи.
III. Кабинет ПРМО должен быть обеспечен:
нормативными актами Минздрава России, приказами главного врача лечебно-профилактического учреждения по вопросам функционирования здравпунктов;
формами учетной медицинской документации Минздрава России, применяющихся в работе здравпунктов (кабинетов ПРМО);
информацией о реквизитах (адреса, телефоны) ближайших вневедомственных лечебно-профилактических учреждений, привлекаемых для оказания экстренной медицинской помощи работникам предприятия и осуществляющих медицинское освидетельствование на употребление алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ.
 

Категория: Положения | Добавил: Kuznetsov (2015-01-22)
Просмотров: 19
Всего комментариев: 0