5. ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ВОДИТЕЛЯ
Известно, что алкоголь токсически действует на все органы и ткани и особенно выражено на центральную нервную систему. Употребление алкоголя снижает работоспособность водителя и может значительно повысить риск возникновения дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Риск совершения водителем аварии и тяжесть вызванных ею последствий находится в определенной зависимости от концентрации алкоголя в крови водителя. По мнению исследователей, изучавших этот вопрос, при концентрации алкоголя в крови 0,5 промилле, вероятность ДТП увеличивается вдвое, при 1,0 промилле в 2 - 9 раз, а при концентрации 1,5 промилле в 8-30 раз. (Марджи Педен и др. 2004г.)
Нарушение деятельности центральной нервной системы определяется количеством выпитого алкоголя, временем, прошедшим с момента принятия последней дозы алкоголя, и исходным функциональным состоянием центральной нервной системы. В настоящее время хорошо известны и часто публикуются факты влияния алкоголя на скорость и четкость так называемых сенсомоторных реакций, во многом обеспечивающих быстроту и правильность восприятия дорожной обстановки и действия водителя в ответ на её изменения.
С помощью объективных методов при легком опьянении (например, под воздействием алкоголя, принятого в количестве 1 грамма на килограмм массы тела) выявляется увеличение времени зрительно-двигательной реакции (на 40-70 миллисекунд) и время выбора логической информации (на 10-20%), а также возрастает возможность локализованной ошибки при взаимодействии органов зрения и слуха (почти на 50%).
Не меньшую опасность представляют появляющиеся под влиянием алкоголя изменения настроения, переоценка собственных сил, недооценка опасности, ослабление способности контролировать и правильно оценивать свои поступки. Даже при употреблении небольших доз алкоголя в начальном периоде легкого алкогольного опьянения снижается способность к критическому осмысливанию, появляется беспечность, благодушие.
Таким образом, имеет место с одной стороны субъективно: повышение настроения, переоценка своих сил, а с другой стороны - реальное снижение основных функций, определяющих способность водителя выполнять сложные действия по управлению автомобилем.
Всё это приводит опьяневшего к некритической оценке дорожной обстановки, превышению скорости, совершению действий, не соответствующих реальным условиям движения, особенно в экстремальных и сложных случаях, что в конечном итоге, является одним из наиболее значимых факторов повышения риска.
Анализ количества ДТП, совершенных нетрезвыми водителями в различных регионах России, показывает, что наиболее часто ДТП совершают нетрезвые водители в регионах, где традиционно больше потребляют спиртных напитков: Ненецкий, Чукотский, Коми-Пермяцкий автономные округа, республики: Алтай, Тыва, Мари Эл, наименьшее число – в южных республиках: Северная Осетия – Алания, Татарстан, Дагестан, Кабардино-Балкария, в большинстве из которых население традиционно исповедует ислам, что безусловно, оказывает значительное влияние на снижение в регионах потребления спиртных напитков.
Наблюдаемая четкая корреляция количества ДТП, совершенных нетрезвыми водителями с потреблением алкоголя позволяет рекомендовать для снижения числа ДТП, совершаемых нетрезвыми водителями, проводить противоалкогольные мероприятия. Действенной мерой профилактики аварий, совершаемых нетрезвыми водителями, является отстранение их от управления транспортными средствами. Из таких профилактических мероприятий, проводимых в Российской Федерации, следует, в первую очередь, остановиться на следующих:
1. Отстранение от управления транспортными средствами водителей у которых в медицинских учреждениях установлено наличие заболевания алкоголизмом или наркоманией.
2. Законодательно введенный запрет на управление транспортными средствами в состоянии опьянения.
3. отстранение от управления транспортными средствами водителей, работающих по найму, если перед началом работы у них определяется в выдыхаемом воздухе наличие алкоголя.
6. ФАРМАКОКИНЕТИКА АЛКОГОЛЯ
Этиловый алкоголь обладает высокой гидрофильностью и при попадании в организм распределяется по всем органам и тканям пропорционально содержанию в них воды.
В алкогольном опьянении выделяют фазу всасывания (резорбции), во время которой концентрация алкоголя в тканях организма быстро возрастает, и фазу окисления и выведения алкоголя (элиминации), характеризующуюся тем, что концентрация алкоголя с постоянной скоростью уменьшается. Однако, такое наименование фаз в известной мере условно. Окисление и выделение алкоголя начинается сразу же с момента поступления его в кровь, т. е. с начала фазы всасывания.
Скорость нарастания концентрации алкоголя в крови непостоянна, она зависит от многих условий: количества и крепости принятых напитков, количества и состава принятой до и после употребления алкоголя пищи, уровня всасываемости и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Всасывание алкоголя происходит со всей поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Поскольку поверхность слизистых оболочек кишечника в несколько раз превышает поверхность слизистой желудка, то основная масса алкоголя всасывается из кишечника. Если алкоголь употребляется на полный желудок или с обильной закуской, то он вместе с перевариваемыми пищевыми массами задерживается в желудке, и концентрация его в крови нарастает медленно. При этом опьянение протекает менее выражено, так как центральная нервная система лучше адаптируется к медленному нарастанию концентрации алкоголя в крови. Если алкоголь употребляется натощак и без закуски, то он очень быстро эвакуируется в кишечник, и всасывание его происходит на значительно большей поверхности слизистой, концентрация алкоголя нарастает быстрее, опьянение может быть более выраженным и приобретать неблагоприятные формы с неправильным поведением, агрессией. На пустой желудок концентрация алкоголя в крови достигает максимума через 30-80 минут, на полный - максимум алкоголя в крови наблюдается через 90-180 минут. Известно, что 90-95% этилового алкоголя окисляется в организме и около 5-10% выделяется в неизменном виде почками, легкими, потовыми железами и пр.
Окисление алкоголя происходит под воздействием ферментов алкогольдегидрогеназы, каталазы и микросомальной алкогольокисляющей системы. Принято считать, что при концентрации алкоголя в крови до 1 промилле его окисление происходит за счет алкогольдегидрогеназы в клетках печени. При более высоких концентрациях алкоголя к процессу окисления подключаются каталазная и микросомальная алкогольокисляющая системы в мышечной ткани.
Окисление и выведение алкоголя происходит медленнее, чем всасывание и с более постоянной скоростью. Длительность этого периода определяется в первую очередь количеством принятого алкоголя. Мощность всех алкогольокисляющих систем, а также частичное постоянное выделение алкоголя из организма обеспечивает уменьшение количества содержащегося в организме алкоголя на 4-12г, в среднем около 7-10г алкоголя в час или снижение его концентрации в крови на 0.1 - 0.16 промилле. При высоких концентрациях алкоголя в крови окислительные процессы активизируются, снижение концентрации его в крови происходит быстрее и может достигать 0.27 промилле в час. Окисление и выделение алкоголя повышается также с повышением обмена, например, при физической работе, тепловых воздействиях, гипертермии.
Длительность нахождения алкоголя в организме обусловлена в основном количеством выпитого алкоголя и может быть определена с учетом окисления 7-10 г алкоголя в час, например, в 100 мл водки содержится около 40 мл алкоголя, т. е. алкоголь может определяться в выдыхаемом воздухе, слюне и крови в течение 4-5 часов с момента употребления напитка. В моче алкоголь может быть определен и позднее, т. к. в составе мочи он находится в мочевом пузыре неопределенно долгое время вплоть до опорожнения мочевого пузыря. Следует отметить, что в крови любого трезвого человека всегда присутствуют следы алкоголя, это так называемый "эндогенный" алкоголь. При газохроматографическом определении его концентрация в крови не превышает 0,02 промилле, что практически не влияет на результаты проводимых при предрейсовых осмотров проб на алкоголь. При приеме больших количеств алкоголя он содержится в организме до суток и более. При этом в конце срока действия алкоголя к его непосредственному действию присоединяется влияние продуктов его распада и изменения внутренней среды организма, вызываемые интоксикацией алкоголем (гипогликемия, метаболический ацидоз). Именно этим объясняют симптомы, наблюдаемые после алкогольной интоксикации: утомляемость, жажда, дрожание конечностей, головная боль, потливость, сердцебиение, колебания артериального давления, неустойчивое, а нередко депрессивное настроение.
При проведении предрейсовых медицинских осмотров принято определять наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе. Однако, определение алкоголя в выдыхаемом воздухе не позволяет судить о степени опьянения человека. Это связано с неодинаковой реакцией различных людей и непосредственной реакцией одного человека на одни и те же дозы алкоголя, а также фазой алкогольной интоксикации. Вместе с тем, выявление в выдыхаемом воздухе паров алкоголя в концентрациях, превышающих 0,1 - 0,15 мг/л (0,2 -0,3 промилле в пересчете на концентрацию в крови), свидетельствует о факте употребления спиртных напитков.

7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ
В выдыхаемый воздух алкоголь проникает из крови, диффундируя через стенки альвеол. Соотношение концентрации алкоголя в крови и альвеолярном воздухе постоянно, оно определяется разностью плотности сред: крови и воздуха и составляет в среднем 1:2200 при колебаниях от 1:1300 до 1:3000. Это означает, что в 2200 см куб. альвеолярного воздуха содержится такое же количество алкоголя, как и в 1 см. куб. крови.
Содержание паров алкоголя в выдыхаемом воздухе выражается в миллиграммах на 1 м. куб. (мг/м. куб.) или в миллиграммах на литр (мг/л) или в микрограммах на литр (мкг/л) и с учетом отношений плотности крови и воздуха может быть ориентировочно выражено в промиллях по крови. При этом 0,1 промилле алкоголя в крови соответствует примерно 45 мг/м. куб. (мкг/л) алкоголя в выдыхаемом воздухе.
Как правило, в выдыхаемом воздухе в небольших количествах может находиться ряд органических, так называемых, редуцирующих веществ, таких как ацетон, альдегиды и др., которые, как и алкоголь, могут влиять на результаты исследования при применении неизбирательных к алкоголю методов.
Следует отметить, что при исследовании выдыхаемого воздуха на алкоголь нередко допускаются ошибки. Чаще всего они обусловлены неточным выполнением методики исследования. Кроме того, имеются, по крайней мере, два обстоятельства, влияющие на результат исследования:
n  во-первых, ошибка может быть обусловлена наличием в окружающей среде неизмеряемых летучих горючих веществ. Например, наличие в окружающем воздухе в значительных концентрациях ацетона, бензина, выхлопных газов и других летучих веществ приводят к их вдыханию обследуемым с последующим введением с выдыхаемым воздухом в реакционную камеру приборов и искажению результатов исследования. В течение 3 -5 минут после курения на результаты исследования могут оказывать влияние выделяющиеся из дыхательных путей соединения углерода.
n  во-вторых, иногда ошибочный результат исследования может быть получен за счет небольших количеств алкоголя, адсорбировавшегося на слизистой оболочке ротоглотки при употреблении накануне исследования спиртосодержащих лекарств. Это так называемый фиксированный алкоголь. При употреблении небольших количеств, например, 20 капель спиртовой настойки валерианы, алкоголь адсорбируется на слизистой оболочке ротовой полости и глотки и выделяется в выдыхаемом воздухе в течение 5-10 минут в значительной концентрации. Такой же эффект может вызвать употребление напитков и продуктов питания, содержащих
небольшое количество алкоголя (1-5 %), например, пива, кваса,
кефира, ряда фруктовых вод, квашеной капусты и др.;
В целях недопущения ошибок, вызываемых изложенными выше причинами, следует соблюдать следующие правила:
1. помещение перед проведением исследования должно быть хорошо проветрено;
2. проведение исследования не допускается при наличии запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих горючих веществ от одежды, рук, лица обследуемого; до начала исследования запахи должны быть устранены (наличие летучих горючих веществ в окружающей атмосфере может быть оценено с помощью тех же методов и устройств, которые применяются для анализа выдыхаемого воздуха);
3. перед тем как приступить к проведению пробы, обследуемого спрашивают, о чем бы он хотел сообщить в связи с проведением медицинского освидетельствования; такая постановка вопроса позволяет получить более точные сведения об употреблении накануне спиртных напитков или спиртосодержащих лекарств, прямые же вопросы о приеме накануне обследования спиртосодержащих жидкостей нередко наталкивают испытуемого на неверные ответы;
4. проба проводится не ранее, чем спустя 15-20 минут после употребления спиртных напитков, приема спиртосодержащих лекарств, полоскания рта дезодорантом;
5. при положительной пробе на алкоголь проба повторяется через 20 минут - это страховка от последующей ссылки обследуемого на употребление спиртосодержащих веществ.
При отборе пробы выдыхаемого воздуха для определения в ней концентрации паров этилового спирта должно быть соблюдено еще одно условие. На анализ должна быть отобрана порция альвеолярного воздуха, т. к. газообмен происходит именно в альвеолах. Помимо альвеолярного воздуха в начале выдоха человек выдыхает воздух «вредного пространства» (из рото-носовой полости, трахеи, бронхов, бронхиол – всего около 140-150 мл) и смесь воздуха «вредного пространства» с альвеолярным воздухом. Эмпирически определено, что для проведения анализа чистого альвеолярного воздуха нужно не исследовать первые 5 объемов «вредного пространства», т. е. первые 750 мл выдыхаемого воздуха и отбирать пробу для исследования последующего объема выдоха.
Это условие обеспечивается в настоящее время конструкцией современных индикаторов и измерителей паров алкоголя в выдыхаемом воздухе. Поэтому отбор пробы с помощью этих приборов длится, как правило, 4-6 секунд.
8. СПОСОБЫ И УСТРОЙСТВА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАРОВ АЛКОГОЛЯ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ
Вопросы применения в медицинской практике различных технических средств для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе отражены в циркулярных информационных письмах Департамента организации и развития медицинской помощи населению Минздрава РФ от 02.02.2004г. № 10-04/6-инф. И 12.05.2004г. № 10-04/6-инф. К письмам приложены перечни разрешенных к применению медицинских изделий для измерительных и индикаторных исследований на наличие наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя в организме человека, подготовленные по данным Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России.
На индикаторах наличия паров алкоголя в выдыхаемом воздухе хотелось бы остановиться более подробно. В настоящее время Минздравом РФ для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе при предрейсовых осмотрах в первую очередь рекомендованы отечественные технические средства:
n  индикатор паров алкоголя АГ-1200 (разработан в СССР);
n  индикатор паров алкоголя Алкотестер - МЕТА;
n  индикаторные трубки Мохова-Шинкаренко;
n  трубки Контроль трезвости;
Индикатор паров алкоголя АГ-1200
Наиболее широко используется при предрейсовых медицинских осмотрах АГ-1200 электронный прибор, основан на полупроводниковой хемосорбции, работает от сети 220 вольт или от источника постоянного тока 12 вольт. Размеры 17х7х4,6 см, масса 450 г. Снабжен световой и звуковой индикацией. На передней панели прибора 3 светодиода: «Вкл.», «Готов», «Алкоголь». В верхней части находится отверстие для мундштука, через который проводится продувание прибора.
Порядок исследования:
Прибор подсоединяется к источнику питания, загорается светодиод «Вкл.» и раздается зуммер - прибор прогревается и, кроме того, анализируется окружающий воздух на наличие летучих веществ. Если они (пары бензина, ацетона, спирта, эфира и др.) имеются в окружающем воздухе в количестве от 25 мг/м куб. и выше, индикатор АГ-1200 на рабочий режим не выходит. Это позволяет избегать ложноположительных реакций на алкоголь. При отсутствии летучих веществ через 1,5 минуты прогрева прибора звучание зуммера заканчивается и загорается светодиод «Готов».
Во втулку, расположенную в верхней части прибора вставляется стерильный мундштук и обследуемому предлагают через мундштук произвести непрерывный выдох продолжительностью 4-6 секунд. Об окончании продувания сигнализирует звучание зуммера. Продолжительность продувания 4-6 секунд необходима для того, чтобы, прибор «отмылся» от воздуха «вредного пространства» дыхательных путей и в газоаналитическую ячейку поступил альвеолярный воздух (конечная порция выдыхаемого газа).
Загорание после анализа зеленой лампочки говорит об отсутствии в выдыхаемом воздухе алкоголя. Загорание же красного светодиода «Алкоголь» свидетельствует о наличии в альвеолярном воздухе алкоголя в концентрации 0,2 промилле (100 мг/м куб.) и выше. Если количество алкоголя в выдыхаемом воздухе находится в интервале от 25 до 100 мг/м куб. (примерно от 0,05 до 0,2 промилле по крови), то есть в зоне неопределенности, после окончания звучания зуммера индикация на приборе отсутствует (не горят светодиоды «Готов» и «Алкоголь»). Обычно это случается наутро после вечернего алкогольного эксцесса, когда принятый накануне алкоголь окислился не полностью, но количество его в организме менее 0,2 промилле. В этом случае рекомендуется провести исследование другим методом, например, индикаторной трубкой «Контроль трезвости» и оценивать результаты исследования по данным другого метода.
Индикатор АГ-1200 высокопроизводителен: за один час с его помощью можно обследовать до 100 человек. Прибор прост в обращении, стабилен в работе, надежен. По основным технико-эксплуатационным характеристикам не уступает лучшим зарубежным аналогам, а по отдельным параметрам превосходит их. Например, индикатор АГ-1200 постоянно определяет летучие горючие вещества в окружающем воздухе при загазованности помещения парами бензина, ацетона, выхлопными газами и другими неизмеряемыми компонентами. При их наличии в концентрации выше 25 мг/м3 автоматически выключается лампочка «Готов» и блокируется возможность отбора пробы выдыхаемого воздуха. Это свойство индикатора АГ-1200 защищает обследуемых от ложноположительных результатов.
На том же принципе полупроводниковой хемосорбции работают и индикаторы «Алкотестер» фирмы «МЕТА». Следует отметить, что, как правило, электронные индикаторы паров алкоголя (кроме АГ-1200) и химические тесты не избирательны к этиловому спирту. Указанные средства дают положительные результаты и при наличии в выдыхаемом воздухе ряда других летучих веществ, например, ацетона, эфиров, метанола.
Вместе с тем чувствительность применяемых индикаторных средств к неизмеряемым компонентам различна, поэтому, а также для устранения методических ошибок при положительной пробе, полученной с помощью одного из индикаторных средств, применяют для подтверждения результатов другое.
Индикаторные трубки Мохова-Шинкаренко и контроль трезвости
Эти трубки имеют сухую индикаторную набивку (реагент), что исключает необходимость в проведении каких-либо манипуляций с реактивами в момент осмотра. Реагент индикаторных трубок состоит из носителя (силикогеля), импрегнированного раствором хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте. При воздействии на реагент парами алкоголя происходит реакция, во время которой пары этилового спирта восстанавливают ионы 6-валентного хрома до ионов 3-х валентного хрома, в связи с чем оранжевый или желтый цвет реагента изменяется на зеленый, что оценивается как положительная реакция.
Несмотря на относительную неспецифичность метода, индикаторные трубки выгодно отличаются от других проб тем, что при воздействии на реагент парами некоторых веществ, лекарств и ядов отсутствует положительная реакция реагента, в то время как она имеет место в других пробах. Реагент изменяет цвет на зеленый при воздействии паров следующих веществ: этилового и метилового спиртов, эфира, ацетона, альдегидов, сероводорода. При воздействии бензина, скипидара, уксусной кислоты, камфары, а также фенола, дихлорэтана реагент приобретает темно-коричневую или коричневую окраску. При воздействии паров валидола, ментола, воды, хлороформа, хлорангидрида, керосина, аммиака, щелочи, этиленгликоля, окиси углерода, чистого выдыхаемого воздуха и слюны цвет реагента - оранжевый.
Правила пользования индикаторными трубками, каждая из которых рассчитана только для однократного употребления, предусматривают несколько манипуляций. Перед употреблением на герметичной индикаторной трубке делают пилкой два надреза: один вблизи оплавленного широкого конца трубки, а другой вблизи конусообразной заплавки.
После этого оба конца трубки отламывают. На конец трубки, расположенный вблизи реагента, надевается дозирующий полиэтиленовый мешочек, а на другой конец - стерильный мундштук. Обследуемому предлагают взять мундштук в губы и интенсивно непрерывно продувать воздух до наполнения мешочка. Если в течение 1-2 минут цвет реагента изменился на зеленый, реакция считается положительной. Оранжевая окраска индикатора может измениться в зеленый цвет не полностью, а частично. Однако и в этом случае реакция считается положительной.
Ввиду гигроскопичности реагента трубки вскрываются непосредственно перед употреблением. По этой же причине индикаторные трубки рассчитаны только для однократного употребления даже при наличии отрицательной реакции.
Индикаторные трубки, имеющие трещины, а также трубки в полости которых пересыпается реагент, употреблению не подлежат.
9. Признаки употребления алкоголя, наркотических и других психотропных веществ. АЛКОГОЛИЗМ, НАРКОМАНИЯ
Диагностика состояний, обусловленных потреблением алкоголя, проводится с учетом результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, изменения поведения и состояния психической сферы, выявления неврологических и вегето-сосудистых нарушений. При этом, в зависимости от степени алкогольной интоксикации, выраженность ее признаков может быть различной.
Напомним, что при проведении предрейсового осмотра, одним из событий, ведущих к отстранению водителя от управления транспортным средством, является выявление наличия в его организме алкоголя (положительные пробы на алкоголь). При этом выявить какие-либо функциональные расстройства у водителя не всегда удается. Часто внешне он выглядит как обычно. В тоже время медицинскому работнику, работающему в автотранспортном предприятии, иногда приходится сталкиваться и с нарушением функционального состояния у водителя, вызванным действием алкоголя.
Функциональные расстройства развиваются по мере всасывания алкоголя. Как правило, чем выше концентрация алкоголя, тем более выражены вызванные им нарушения. По выраженности нарушений функциональных расстройств выделяют три степени опьянения: легкую, среднюю и тяжелую.
Внешние признаки легкой степени алкогольного опьянения
Незначительные изменения психической деятельности: сдержанность, замкнутость, эмоциональная напряженность, осторожность в высказываниях, обдумывание ответов, стремление диссимулировать, скрыть проявления опьянения, в некоторых случаях обследуемые начинают протестовать против привлечения их к освидетельствованию, угрожают, провоцируют конфликты, в тоже время, могут отмечаться эйфоричность, неустойчивость (лабильность) настроения, раздражительность, апатия;
Неврологические и двигательные нарушения: речевая продукция скудная, выявляется смазанность речи, при ответах на вопросы, (в особенности, при выполнении тестов со счетом), пошатывания при ходьбе, отклонения в сторону при быстрых поворотах, выявляются нарушения мимики, мелких движений, удержания вертикальной позы, наблюдается горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок в стороны.
Вегетативно-сосудистые реакции: гиперемия склер глаз, тахикардия, потливость. Иногда эти расстройства выявляются у трезвых лиц, и в этих случаях они в большей мере обусловлены реакцией на обстоятельства, повлекшие освидетельствование, и самим фактом освидетельствования.
Внешние признаки алкогольного опьянения средней степени
Нарушения психической деятельности: неадекватное поведение, нередко неточная ориентировка в ситуации, месте, времени, заторможенность, быстрая смена настроения с гневливостью, агрессией, фрагментарность высказываний и др.
Неврологические и двигательные нарушения: неустойчивость при ходьбе и стоянии, выраженная дизартрия, грубые расстройства координации движений, горизонтальный нистагм, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, выявляется снижение брюшных и сухожильных рефлексов, болевой чувствительности.
Вегетативно-сосудистые реакции: выраженная гиперемия кожных покровов лица и верхней половины туловища, слизистых, тахикардия, потливость, слюнотечение.
Внешние признаки алкогольного опьянения тяжелой степени
Грубые расстройства психической деятельности: резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, отрывочные, бессмысленные высказывания;
Тяжелые неврологические и двигательные нарушения: неспособность стоять и выполнять целенаправленные действия, угнетение сухожильных и снижение корнеальных рефлексов спонтанный нистагм.
Выраженные вегетативно-сосудистые расстройства: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, потливость, слюнотечение, нарушением функции дыхания с обструкцией дыхательных путей трахеобронхиальным секретом, слюной, рвотными массами, западение языка, тахикардия, пониженное артериальное давление.
Алкоголизм
В основу большинства современных классификаций алкоголизма, наркоманий и токсикоманий положен клинико-динамический принцип. В Российской Федерации действует классификация, предполагающая выделение трех стадий заболевания при алкоголизме.
I стадия. В половине случаев I стадия алкоголизма формируется у лиц моложе 25 лет. Продолжительность I стадии чаще всего от одного года до 6 лет.
В I стадии заболевания наблюдаются следующие важнейшие симптомы: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные нарушения памяти. Из-за различной выраженности этих симптомов клиническая картина может заметно меняться.
Первичное патологическое влечение к алкоголю проявляется в наиболее легкой, ситуационно обусловленной форме. В этих случаях «тяга» к спиртным напиткам возникает в ситуациях, связанных с возможностью выпить: различные семейные события; моменты, имеющие отношение к профессиональной деятельности; эпизоды личной жизни и т. д.
В дальнейшем, даже употребление небольших доз алкогольных напитков и появлением легкого опьянения, приводит к усилению желания продолжить выпивку. Больной пьет до среднего и даже тяжелого опьянения. Внешними проявлениями патологического влечения могут служить такие признаки, как торопливость с очередным тостом, «опережение круга», стремление обязательно выпить все купленное спиртное, неразборчивое отношение к виду напитков и т. д. При необходимости выполнения на следующий день какой-либо ответственной работы, отрицательном отношении присутствующих к неумеренному пьянству сохраняется способность ограничиться разумными дозами.
Нарастающая толерантность к алкоголю проявляется в том, что привычная доза уже не вызывает прежних (характерных для нее) состояний опьянения. Для их достижения прежнюю дозу нужно увеличить в несколько раз (в среднем в 2-3 раза). Нарастание толерантности часто сопровождается исчезновением рвотного рефлекса. От слабых спиртных напитков, пьющий может перейти к любым крепким спиртным напиткам.
Алкогольные амнезии, наблюдающиеся в I стадии опьянения, представляют собой нарушение памяти на события в заключительном периоде алкогольного эксцесса. Амнезии возникают эпизодически, только при употреблении высоких доз алкоголя, вызывающих тяжелое опьянение.
Отрицательные социальные последствия алкоголизма ограничиваются семейными ссорами, в отдельных случаях - сужением творческих возможностей и замедлением продвижения по работе. Не исключены травмы в состоянии опьянения. После алкогольных эксцессов возможно обострение сопутствующих соматических заболеваний.
II стадия. После формирования II стадии алкоголизма многие больные обращаются за медицинской помощью. Симптомы первой стадии алкоголизма - патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастающая толерантность к алкоголю, амнезии опьянения - утяжеляются и проявляются в виде иных расстройств, отражающих следующий этап заболевания. Длительность II стадии чаще всего менее 10 лет. Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии алкоголизма проявляется более интенсивно, чем в I, возникает не только в связи с алкогольными ситуациями, но и спонтанно.
Утрата количественного контроля характеризуется тем, что прием определенной индивидуальной дозы алкоголя вызывает неодолимое влечение продолжить выпивку. Такая доза называется «критической». В этих случаях развиваются среднее и тяжелое опьянение. Имевшие значение прежде этические и социальные нормы уже не становятся особым препятствием. Больные или пренебрегают ими, или стремятся их обойти - продолжают пить в иных условиях, например, в новых компаниях или в одиночку, в том числе и скрытно.
Толерантность при формировании II стадии продолжает повышаться, достигает индивидуального максимума и на протяжении ряда лет остается постоянной («плато» толерантности). В этой стадии для достижения состояния опьянения больные употребляют максимальные за весь период болезни дозы спиртных напитков, обычно крепких. Эти дозы употребляются как одномоментно, так и на протяжении всего дня.
Опьянение во II стадии алкоголизма характеризуется не только измененной толерантностью и амнезиями, но и изменениями картины опьянения. Оно заключается в сокращении периода эйфории в опьянении и появлении эксплозивности и истерических формы поведения. При опьянении с эксплозивностью после непродолжительной эйфории по ничтожному поводу возникают раздражение, недовольство и даже гнев с соответствующим изменением поведения и высказываний. При преобладании истерической симптоматики отмечаются наигранный аффект, склонность к громким фразам и декламации, содержание которых может сводиться к несправедливостям и обидам, с резким переходом из одной крайности в другую (самовосхваление сменяется самообвинением и т. д.).
Алкогольные амнезии становятся систематическими и принимают вид так называемых палимпсестов. Забываются отдельные фрагменты значительной части периода опьянения.
Абстинентный и синдром во II стадии является типичным проявлением алкоголизма. По мере прогрессирования заболевания он утяжеляется. Если в начале абстинентный синдром исчерпывается вегетативными расстройствами, то далее в его структуре возникают соматические, неврологические и психопатологические симптомы.
Абстинентные состояния с вегетативно-соматическими и неврологическими симптомами возникают, как правило, после многодневного пьянства. Вегетативные симптомы: гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия с экстрасистолией, неприятные или болевые ощущения в области сердца, перепады АД, чаще его повышение, тяжесть в голове и головные боли, потливость, зябкость сочетаются с выраженными диспепсическими расстройствами - анорексией, тошнотой, поносами и запорами, тяжестью или болями в подложечной области. Из неврологических симптомов типичен крупноразмашистый тремор пальцев рук, конечностей вплоть до генерализованного, сходного с дрожью при ознобе. Нарушается координация движений и походки, повышаются и становятся неравномерными сухожильные рефлексы. Больные постоянно жалуются на расстройства сна, слабость и разбитость. В период абстиненции обостряются симптомы желудочно-кишечных, сердечнососудистых и иных заболеваний, вызванных как самим алкоголизмом, так и иными причинами. Продолжительность большинства расстройств достигает 2-5 суток.
Изменение формы злоупотребления алкоголем проявляется по-разному. Часть больных склонны либо к периодическому, либо к постоянному злоупотреблению спиртными напитками на всем протяжении заболевания. После формирования алкоголизма частые однократные выпивки сменяются псевдозапоями, которые дальнейшем развитии алкоголизма переходят в истинные запои.
Псевдозапои характеризуются периодами ежедневного пьянства, продолжительность которых у одного и того же больного колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Длительность интервалов между алкогольными эксцессами еще более различна. Начало эксцесса обычно связано с внешними причинами (дни получения зарплаты, события личной жизни, начало пьянства в предвыходные дни — «алкоголизм конца недели»). Окончание эксцесса также связано с внешними моментами - отсутствием денег для покупки спиртных напитков, семейными и иными конфликтами, хотя способность к продолжению пьянства и потребность в нем сохраняются.
Изменения личности начинают проявляться при алкоголизме именно во II стадии в виде заострения существовавших до заболевания личностных особенностей. Возможно появление отдельных черт личности, связанных непосредственно с алкоголизмом. Это нарастание интенсивности и лабильности эмоциональных проявлений, их огрубление, недостаточно критическое отношение к злоупотреблению алкоголем при сохранности общей критики, морально-этическое снижение. Эти особенности, однако, не достигают степени алкогольной деградации и частично обратимы в ремиссии.
Отдельные типы заострения личности встречаются с разной частотой. Чаще бывают синтонный, неустойчивый, астенический и возбудимый типы, реже - дистимичеекий, истерический и шизоидный.
Социальные последствия алкоголизма варьируют от малозаметных до глубоких с выраженной дезадаптацией. Нарушения семейных отношений зависят от клинических особенностей алкоголизма и требований членов семьи к больному. Одинаково часто бывает как сохранение семейных взаимоотношений, несмотря на постоянные ссоры, так и расторжение брака. Во II стадии алкоголизма больные часто получают травмы в быту или на производстве.
Ш стадия. Все проявления II стадии - патологическое влечение к алкоголю, утрата количественного контроля, абстинентный синдром, алкогольные амнезии, в Ш стадии проявляются в виде наиболее тяжелых клинических вариантов.
Первичное патологическое влечение к алкоголю может сохраняться у части больных в виде более тяжелого варианта без борьбы мотивов. У некоторых из них этот симптом в дальнейшем видоизменяется, и влечение к алкоголю становится неодолимым, возникая спонтанно и сразу же приводя к употреблению алкоголя. Интенсивность такого влечения можно сравнить лишь с голодом и жаждой. При возникновении влечения к алкоголю больные могут пренебрегать любыми профессиональными и этическими нормами.
Утрата количественного контроля проявляется тем, что любая, незначительная доза алкоголя, даже не вызывающая отчетливых признаков опьянения, обусловливает неодолимое влечение к алкоголю со стремлением приобрести его любыми, в том числе противоправными средствами (долги, продажа вещей, противоправные действия).
Снижение толерантности к алкоголю проявляется в том, что больной пьянеет от меньших, чем обычно доз алкоголя. Однако общая суточная доза может еще какое-то время оставаться прежней. При выраженном снижении толерантности в последующем уменьшается и суточная и одномоментная доза алкоголя.
Изменения картины опьянения с преобладанием эпилептоидных форм поведения характеризуются вязким дисфорическим аффектом с придирчивостью, раздражением, недовольством, угрюмой напряженностью, доходящей до выраженной злобы. Часто бывают агрессивные действия в первую очередь против близких.
Тотальные алкогольные амнезии, касаются не только отдельных событий, а большей части или всего периода опьянения и возникают после сравнительно небольших доз алкоголя.
Абстинентный синдром проявляется в развернутой форме, тогда, когда описанные выше физические и психические расстройства сосуществуют. Первые преобладают и определяются комплексом вегетативных, соматических и неврологических симптомов. Из психических нарушений наиболее постоянны тревога и фобии обыденного содержания. Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней. Возможно развитие абстинентного синдрома с судорожными припадками
Форма злоупотребления алкоголем на этапе III стадии характеризуется наличием истинных запоев. Им обычно предшествует появление интенсивного влечения к алкоголю с изменениями соматического или психического состояния, в первую очередь в связи с аффективными расстройствами. В первые дни запоя дробно употребляются наивысшие суточные дозы алкоголя. В последующем из-за нарастающего снижения толерантности и ухудшения физического состояния разовые и суточные дозы алкоголя прогрессивно снижаются. В конце запоя наступает интолерантность, вынуждающая больного перестать пить
Изменения личности в III стадии алкоголизма определяются алкогольной деградацией. К ее главным признакам относятся эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и, общественных привязанностей, этическое снижение, снижение критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, снижение памяти, а иногда и интеллекта. Больным свойственны; грубый цинизм, возбудимость с агрессивными поступками, бестактность, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих. Появляется беспечное, благодушное настроения с резким снижением критики к своему положению и окружающему. У больных нет никаких секретов. С одинаковой легкостью они рассказывают о наиболее интимных сторонах как собственной, так и чужой жизни. Обо всем говорят в шутливом тоне. Именно эти больные наиболее склонны к алкогольному юмору. Их речь определяется набором шаблонных оборотов и стереотипных избитых шуток.
Соматические последствия алкоголизма необратимы, остаточные явления сохраняются при длительном воздержании от алкоголя. Более выраженными становятся признаки кардиопатии. Обнаруживаются тяжелые поражения органов пищеварительной системы - гепатиты, переходящие в циррозы, панкреатиты, атрофические гастриты. Появляются симптомы полиневропатии, эндокринные расстройства и другие соматические нарушения.
Социальные последствия алкоголизма в III стадии определяются неспособностью больных выполнять в полном объеме семейные и производственные обязанности. Больные деквалифицируются, имеют длительные перерывы в работе вплоть до перехода на иждивение окружающих. Тем не менее, даже очень тяжело больные (без сопутствующих органических процессов ЦНС) способны выполнять простую работу на производстве и тем более обслуживать себя в быту.
Признаки действия наркотических и других психотропных веществ. Наркомания
В некоторых случаях, при предрейсовых осмотрах водителей, могут выявляться внешние признаки опьянения, но при этом отсутствует запах алкоголя изо рта, а исследование выдыхаемого воздуха на содержание алкоголя дает отрицательный результат. В этих случаях речь может идти об опьянении наркотическими веществами.
Понятие «наркотическое вещество» включает в себя три критерия: 1) медицинский, 2) социальный и 3) юридический (Э. А. Бабаян, 1988). Медицинский критерий состоит в том, что средство (вещество, лекарство) должно оказывать только специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т. д.), которое могло бы стать причиной его немедицинского применения. Социальный критерий заключается в том, что немедицинское применение средства приобретает такие масштабы, что становится социально значимым. Юридический критерий исходит из обеих вышеуказанных предпосылок и требуется, чтобы соответствующая инстанция, на то уполномоченная, признала данное средство наркотическим и включила в список наркотических средств. Вещество считается наркотическим только при соответствии всем трем критериям.
Согласно определению ВОЗ под лекарственной зависимостью (наркоманией, токсикоманией) понимается «психическое, а иногда также физическое состояние..., характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства».
Следует также иметь в виду, что явления «зависимости» от лекарственных и психоактивных средств могут иметь место при лечении многих заболеваний, особенно отличающихся хроническим и прогрессирующим течением, а также во всех случаях заместительной терапии. Наиболее выраженной чертой такого рода зависимости от лекарственных средств является обострение или ухудшение течения какого-либо заболевания при их отмене. В таких случаях зависимость больного от лекарственных средств определяется прежде всего необходимостью их применения при различных формах патологии и не является следствием немедицинского использования лекарственных средств.
Общими признаками острой интоксикации алкоголем, наркотическими и другими психоактивными средствами являются нарушения речи, походки, координации, вегетативные изменения. В тоже время признаки опьянения отдельными видами наркотических и лекарственных средств имеются свои особенности.
Признаки употребления и зависимости от опиатов (морфин, омнопон, кодеин, промедол, героин, метадон)
Наиболее достоверный признак опийного опьянения – резкое сужение зрачков (миоз), реакция зрачков на свет отсутствует или крайне вялая. Другой специфический признак - зуд кожи лица, особенно кончика носа, и верхней половины туловища. Опийное опьянение отличает отсутствие нарушений координации и артикуляции. Настроение повышенное, благодушное, речь быстрая, внятная.
Длительное употребление опиатов вызывает у наркоманов характерную бледность кожи, ломкость ногтей, дефицит массы тела вплоть до истощенности. В области локтевых сгибов, на кистях рук, на ногах, венах шеи можно обнаружить следы инъекций различной давности. Видны темные "дорожки" вен, вены уплотненные, запустевшие, прощупываются в виде твердых тяжей.
Признаки употребления и зависимости от каннабиноидов (марихуана, гашиш, конопля)
При употреблении каннабиноидов изменяется эмоциональное состояния от безудержного веселья с приступами хохота до эпизодов ужаса и страха, затруднением речи. Появляется ощущение обострения слуха, зрения, искажается оценка расстояния - в таком состоянии наркоманы крайне опасны за рулем. Большие дозы могут вызвать появление галлюцинаций. Выражены вегетативные нарушения: расширение зрачков, блеск глаз, сухость во рту, гиперемия, конъюнктивы, повышение артериального давления, тахикардия. Отмечается специфический травянисто-смолистый запах от одежды употребляющих каннабиноиды.
Способы употребления конопли разнообразны. Наиболее часто препараты конопли используются для курения, иногда в сочетании с табаком. При регулярном курении появляется постоянный сухой кашель.
Признаки употребления и зависимости от психостимуляторов (эфедрин, первитин, экстази, эфедрон)
Признаки эфедронового опьянения характеризуется появлением эйфории, оживленной речью и мимикой, Искажается восприятие своего тела и окружающей обстановки. Высказываются идеи величия, появляется агрессия в ответ на попытки ограничения в действиях. Отмечается повышение АД, тахикардия, блеск в глазах, сухость губ, бледность лица, расширение зрачков, ослабление реакции на свет, спонтанный нистагм, возможен мышечный тремор.
Характерен внешний вид наркоманов, длительное время злоупотребляющих эфедрином и его производными. Они неопрятны, запущены, истощены, выглядят старше своего возраста. Кожные покровы бледные, сухие, дряблые нередко с гнойничковой сыпью. По ходу вен - множество точечных следов инъекций. Стенки вен уплотнены, часть вен затромбирована, кожа по ходу вен гиперемирована.
Признаки употребления и зависимости от седативно-снотворных и анксиолитических средства (фенобарбитал, радедорм, седуксен, феназепам, тазепам, и др.)
При опьянении характерны расстройства координации, дизартрия (смазанность, замедленность речи), мышечная слабость. Движения размашистые, неточные. Пальце - носовая, проба выполняется с грубым промахиванием. Отмечается мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Выражены неуверенность походки, пошатывание при ходьбе. Речь становится бессвязной. Наблюдаются затруднение движений глазных яблок в сторону, нистагм в крайних отведениях, расширение зрачков (независимо от освещения). Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены. Температура тела снижена, отмечается слюнотечение, коричневатый, налет на языке. Выявляются гипотония и редкий пульс. При постоянном приеме препаратов этой группы внешний вид наркоманов характеризуется неряшливостью, одутловатостью, гипомимичностью лица, землистым оттенком кожных покровов с сальным налетом на лбу, спинке носа. Настроение неустойчиво - по незначительному поводу благодушие может внезапно смениться гневливостью.
Признаки употребления и зависимости от ингалянтов (летучие органические растворители - бензин, ацетон; клей, лаки и т. д.)
При вдыхании паров ингалянтов зрачки расширяются, пульс учащается. Нарушается концентрация внимания, замедляется реакция на внешние раздражители. Речь нечеткая, невнятная. Появляется тошнота, может быть рвота, жажда. Если вдыхание паров продолжительное, то может развиться психомоторное беспокойство, иногда возбуждение. Повышается настроение. Может развиться нарушение сознания по типу «белой горячки» с яркими сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Настроение зависит от их содержания.
При систематическом вдыхании ингалянтов и зависимости от них, характерна бледность с зеленоватым оттенком кожи лица. От употребляющих исходит характерный неприятный запах, наблюдаются ознобы с повышением температуры тела. Могут развиться полиневропатии с чувством онемения, неприятными ощущениями в кистях и стопах с гипотрофией мышц, снижением болевой чувствительности, акроцианозом, гипотермией кистей и стоп. Отмечается выраженное снижение памяти и интеллекта.
В последние годы широкое распространение в медицинской практике получили наборы индикаторных полосок для экспресс-определения наркотических средств, основанные на методе иммунохроматографического анализа. Анализируемый образец (моча) абсорбируется поглощающими участками полосок и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов), они вступают в реакцию со специфическими антителами, образуя комплекс "атиген-антитело". В зависимости то того, чем метится антитело и какие предусмотрены цветовые реакции, связанные с появлением комплекса "антиген-антитело", индикаторная зона при наличии искомого наркотического вещества приобретает или, наоборот, не приобретает, определенную окраску. Методика применения индикаторных полосок для определения наркотических веществ в биологических жидкостях описана в инструкции, прилагаемой к набору полосок. Там же приводится контрольная шкала для оценки положительных и отрицательных реакций.
Необходимо отметить, что реализованный в индикаторных полосках метод иммунохроматографического анализа, дает большой процент ошибок. Так, в 50% исследований, положительная реакция на наркотические вещества не подтверждается в химико-токсикологических лабораториях.
В тоже время, Федеральный закон от 08 января 1998г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями от 25 июля 2002 и 10 января 2003), в ст.44, и Постановление правительства Российской Федерации от 26.07.2008 №475 «Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов и Правил определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством», не предусматривают использование индикаторных полосок, для определения наркотических средств при установлении состояния опьянения, а согласно п.3 «Правил…» определение наличия наркотических средств или психотропных веществ осуществляется в химико-токсикологических лабораториях медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ (услуг).